東京都江戸川区、西葛西の内科・糖尿病|山下内科/糖尿病クリニック|糖尿病と合併症

ここ30年～40年ほどの間に日本人の食生活は急速に欧米化しました。また、自動車や電車などの普及により、慢性的な運動不足にあります。

このような生活習慣の変化により糖尿病を発症する患者様が年々増加しています。また、最近の研究で日本人は世界でも糖尿病になりやすい民族であることがわかっています。
そのため、統計上では実に、日本人の40歳以上の3人に1人（2210万人）が「糖尿病」または「糖尿病予備軍」と言われております。
しかし、糖尿病は、自覚症状が出づらく、気がついたときには失明、神経障害、腎不全、心筋梗塞、脳梗塞などの重篤な合併症を併発し、取り返しのつかない状態になってしまうことも稀ではありません。

また糖尿病では癌の発生率が高いことも報告されています。このようなことから糖尿病を放置した人は健康な人より約10年、寿命が短いことがわかっています。ですが、早期に糖尿病を見つけ適切な治療や生活管理し、合併症の進行を遅らせれば、今までと変わりなく健康に生活することができます。

当クリニックでは、日本糖尿病学会認定専門医、管理栄養士による専門治療を行います。丁寧でわかりやすい説明を第一と考え、皆様のよりよい健康な未来のために、お手伝いさせていただきたいと思います。
ご不明な点、わからない点に関しましては、なんなりとご質問ください。

では、糖尿病とはいったいどういう病気なのか？具体的に糖尿病とは、ブドウ糖が血液の中に増えすぎてしまう病気です。
食事によって体内に取り込まれた糖質は、胃や腸で分解されブドウ糖になり、血液中に吸収されます。全身の細胞は、血液中からブドウ糖を取り込み、エネルギー源として利用します。

このとき、すい臓から分泌されるインスリンというホルモンが、ブドウ糖の細胞への取り込みを助けます。あまったブドウ糖は肝臓や筋肉に蓄えられます。つまり、インスリンというホルモンによって血糖値は調整されているのです。

血糖値を上げるホルモンはいくつもありますが、血糖値を下げるホルモンはインスリンしかありません。
従って、インスリンの分泌が充分でない場合。または肥満や運動不足などによりインスリンによる反応が低下（インスリン抵抗性）した場合、筋肉や脂肪細胞にブドウ糖が取り込まれなくなり、血液中のブドウ糖の数値が高くなります。

急性の高血糖症状や慢性合併症を引き起こすからです。
血糖値が少々高いくらいでは具体的な症状が出にくいため、ほとんどの場合、高血糖に気が付きません。
しかし、高い血糖値のまま放置してしまうと、合併症は着実に進行していきます。逆に言えば、症状に気が付いた頃には既に血糖値がかなり高くなっているということになります。具体的には、のどが渇く、尿の量が多い、トイレが近い、体がかゆい、できものができやすい、傷が治りにくい、足がつる、疲れやすい・だるい、物覚えが悪くなる、集中できない、眠い、空腹感、食べても痩せる、といった症状が現れてきます。

さらに、血糖値がきわめて高い状態になると、糖尿病性ケトアシドーシスや非ケトン性高浸透圧性昏睡に陥り命にかかわる非常に危険な状態となります。
また、血糖値が高い状態が長期間続くと、網膜症（網膜剥離、失明）、神経障害（しびれ、感覚障害）、腎機能障害（腎不全、透析）、心筋梗塞、脳梗塞などの重篤な合併症を引き起こします。
これらの慢性合併症は自覚症状が出たときには、完全に治癒することは極めて困難です。

糖尿病は、その成因によっての大きく4つのタイプに分けられます。

病型分類	成因
1型糖尿病	おもに自己免疫により、インスリンを合成・分泌するランゲルハンス島のβ細胞が破壊され、インスリンがほとんど分泌されなくなる。また、HLAなどの遺伝因子に何らかの誘因・環境因子が加わって発症します。
2型糖尿病	両親からの遺伝で、インスリンがもともと出にくい体質（両親にはっきり糖尿病の方がいなくても糖尿病遺伝子は隠れていることがあります）を持つ条件と、運動不足や脂肪の過剰な摂取などの生活習慣の結果、インスリンの働きが悪くなる条件が組み合わさって発病するのが2型糖尿病です。インスリン分泌が全く途絶えるのではなく、分泌量の減少やインスリン抵抗性によって血糖値が上がります。 2型糖尿病の原因特定については、遺伝的要素と生活環境に原因があると考えられています。その中でも、肥満と運動不足に起因する発病が最も多いと考えられています。肥満になると、筋肉においてのブドウ糖の取り込みと消費を低下させてしまうことになります。
その他の特定の機序、疾患によるもの	遺伝因子として遺伝子異常が同定されたもの、膵臓病（膵炎、膵臓がんなど）、内分泌疾患（ホルモンの病気）、肝臓病（肝炎など）、薬剤や化学物質によるもの、感染症などが原因で起こる糖尿病です。
妊娠糖尿病	妊娠中に発症、あるいは初めて発見された耐糖能異常

糖尿病は一度発症すると完治することはありません。
しかし、高血糖状態を早期に発見し専門医の指導やアドバイスを受け、適切な治療を行うことで今までと変わらない生活を送ることができます。
つまり、病気とうまく付き合うことができれば糖尿病は怖くありません。 血糖値を左右するインスリンについて前述しましたが、インスリンの作用が不足している状態については、長年の生活習慣と加齢による原因であり、多くの場合元の状態に戻すことはできません。つまり、治療によって一時的に血糖値を下げることはできますが、治療を続け生活習慣を改善しなければ、血糖値はすぐに高くなってしまいます。
糖尿病治療は、この「血糖値をいかに上手くコントロールし正常な状態に保てるかと」いう点が非常に大切で、正しく血糖コントロールを続けていけば、高血糖によって起こるさまざまな合併症を未然に防ぐことができます。
その反面、血糖コントロールを怠ると、知らず知らずのうちに合併症を進行させてしまいます。
合併症は一度発症してしまうと一般に治療は難しく、進行を抑えることが治療の主な目的となります。

糖尿病は重症にならないと自覚症状がない病気として知られており、自覚症状がないまま進行し重篤な状態に至ることも少なくありません。
糖尿病の合併症は、慢性合併症と急性合併症に分かれます。

慢性合併症

持続的な高血糖状態の結果、動脈硬化が進行し、最終的に血管がつまってしまう（梗塞）ことによっておこります。
細い血管がつまっておこる細小血管障害（網膜症、腎症、神経障害）太い血管がつまることによっておこる大血管障害（心筋梗塞、脳梗塞、足病変）に分かれます。
右のグラフを見ていただいてもわかるように、細小血管障害、大血管障害のリスクは糖尿病が軽症のうちから進行します。

生活の欧米化や高齢化社会の到来によって、動脈硬化性疾患、特に心筋梗塞を中心とした心血管系疾患と脳梗塞・脳卒中を中心とした脳血管障害による死亡は日本人の死因統計上、癌と並んで大きな位置を占めています。
これらの血管の梗塞（血管がつまること）は動脈硬化によっておこります。
動脈硬化のでき方については、動脈の内側の壁に脂肪やコレステロールがたまり、その部分の血管が狭く、もろくなる病態です。
そして最終的に血管が閉塞し、心筋梗塞、脳梗塞を引き起こし危険な状態に陥ります。

糖尿病になると、動脈硬化が起きやすいことがわかっています。糖尿病があるとコレステロールがそれほど高くなくても動脈硬化が進行するのです。また、糖尿病ほど血糖値が高くなっていない「糖尿病予備群」の段階から動脈硬化が進行し始めることも、最近注目されています。

糖尿病性網膜症は高血糖による血管障害が原因でおこる網膜と硝子体の障害です。
糖尿病は自覚症状がありませんが、厄介なことに網膜症にも自覚症状がありません。
定期的に眼科で眼底検査を行っていかなければ、知らず知らずのうちに網膜症が進み、ある日突然症状が現れることがあります。日本人糖尿病患者で20-30%に何らかの網膜症を合併しています。現在、成人の失明原因で第2位を占める疾患です。病変が網膜内にとどまっている初期の段階で適切な処置を行えば、進行を抑えられます。適切な血糖コントロール、および定期的な眼底検査が重要です。糖尿病網膜症の進行は人によって異なりますが、比較的若い40～50歳以下で発症した場合は進行が早く十分な注意が必要です。
また、網膜症だけでなく、糖尿病のコントロールが悪いと、白内障、緑内障も進行します。

腎臓は糸球体という細小血管が集まった組織です。老廃物は、糸球体でろ過され、尿として排出されます。糖尿病性腎症は、毛細血管が集まっている腎臓の糸球体という部分が高血糖により障害されることによっておきます。
糖尿病性腎症になると、この細小血管が動脈硬化によりせまくなってしまい、老廃物をきちんとろ過できなくなってしまいます。腎症がかなり進行するまでは自覚症状が全くありません。早期の段階では、ごく微量のたんぱく質が尿に認められます。腎機能の低下に程度が大きくなると、たんぱく尿が認められます。そして、徐々に腎機能が低下し、腎不全・尿毒症に至り最後には人工的に、腎臓の機能を代行する透析療法を行わなければなりません。新規透析導入者の原疾患で最も多いのが糖尿病性腎症で、全体の43.5%を占めます。原因は高血糖ですので、血糖値のコントロールができていれば避けられる合併症です。また、高血糖のみならず、高血圧、肥満や高タンパク症、ストレス過多など、いろいろな要因が加わることで、病気の進行は早くなります。

当クリニックでは、尿検査、血液検査にて腎機能を評価します。腎症が出現している患者様には管理栄養士による食事指導、糖尿病専門医による生活指導、薬物治療を行います。

高血糖の状態が続くと動脈硬化により細小血管の血流が悪くなることで、神経細胞に栄養と酸素が十分に行き渡らず、結果神経障害が起こります。
最も早期に出現し、最も頻度の高い糖尿病合併症です。代表的な糖尿病神経障害は両足先や足底部の知覚障害から発症し、徐々に上方に進行します。

痛みやしびれ	両足先や足底部から始まり、上方に進行します。
冷感、ほてり感	足先に多く、実際の皮膚温と一致するとは限りません。

胃腸障害	便秘や下痢、その繰り返し。 糖尿病下痢は腹痛や血便がないのが特徴です。 肛門アトニーでは便失禁がみられます。
起立性低血圧	立ち眩みや失神。無症状で気が付かないことも多い。
発汗異常	下半身の発汗低下、上半身の発汗亢進
膀胱障害	排尿時間の延長や排尿回数の減少、排尿困難、下腹部膨隆
勃起障害	弱く、持続しない勃起。性欲も次第に低下し、抑うつになります。

神経障害が悪化すると、神経麻痺や足壊疽、無自覚性低血糖、無痛性心筋梗塞、突然死などを招く恐れもあり、適切な治療を行うことがとても重要です。血糖値をコントロールすることが第一ですが、神経障害に対する薬物療法も行われます。
しびれ、疼痛などの自覚症状が一旦出現すると、それを完全に治すことは極めて難しく、これらの症状に苦しまれている患者様は大勢います。とにかく自覚症状が出る前に適切な治療を行い、合併症が進行しないことが重要です。

従来は欧米人に比べて低かった日本人の脳梗塞・心筋梗塞発病率も、近年、生活環境の変化とともに増加しています。そして糖尿病の人は、糖尿病でない人の2～3倍これらの病気になりやすく、実際、脳梗塞になった人の約半数、心筋梗塞になった人の約3分の1に糖尿病がみられます。なぜ糖尿病の人がこれらの病気になりやすいかと言うと、脳梗塞も心筋梗塞も動脈硬化のために血液が流れなくなって起こる病気であり、糖尿病はその動脈硬化の進行を早めてしまうからです。心血管、脳血管など大きな血管の障害は、高血糖でも特に食後の高血糖が影響しているといわれています。

糖尿病にみられる狭心症・心筋梗塞の特徴　

• 典型的な労作時狭心痛があらわれにくいため早期発見が遅れることがあります。
• 冠動脈の動脈硬化が広く、発見時には広範囲の虚血がみられることが少なくありません。
• 非糖尿病者と比べて、生命予後や治療成績が悪くなっています。

糖尿病にみられる脳血管障害の特徴

• 糖尿病は動脈硬化を促進し、脳血管障害の危険因子となります。特に高血圧症との相乗効果は著名です。
• 脳血管の細い領域で小梗塞が多発することが多く、半身麻痺やろれつが回らないなどの典型的な症状が出にくいのが特徴です。
• 無症状のまま経過し、脳CTで初めて診断される場合もあります。

糖尿病では、足にさまざまな病変が生じやすく、悪化すると潰瘍や糖尿病壊疽を起こします。糖尿病では、靴ずれ、火傷、外傷、水虫などによるちょっとした傷で感染症を合併して悪化しやすく、潰瘍や壊疽になりやすくなります。糖尿病壊死を起こすと、切断が必要な場合があり生活の質（QOL）が大きく損なわれる可能性があります。

糖尿病性昏睡

インスリン作用が極度に不足したときに生じる高血糖に伴う高度の意識障害がおこります（糖尿病昏睡）。
原因は、インスリン注射の中止、感染症、ストレス、過労、暴飲暴食などが誘因となります。症状としては、全身倦怠感、口渇感、多尿、眠気、嘔気・嘔吐、腹痛、意識障害などの症状がみられます。

糖尿病昏睡（高血糖昏睡）とインスリンが極度に不足すると、ブドウ糖が細胞にとりこまれず、うまくエネルギーに変えられないので、血管内にブドウ糖が蓄積し、代わりに指肪が分解され、エネルギー源として利用されます。
脂肪分解の結果、副産物であるケトン体が血液中に過剰に増えて血液が酸性になります(ケトアシドーシス)。人間の体は本来中性ですので酸性に傾いた場合、意識障害、昏睡をきたし、最悪の場合、死に至ることもあります。

急性感染症

高血糖になると、細菌やウイルスなどに対する体の抵抗力が弱くなるため、かぜ、膀胱炎、皮膚炎などさまざまな感染症を起こしやすくなります。
血糖コントロールが悪いと、病原菌を撃退する白血球の働きが低下します。また、血管障害によって血流が悪くなると、白血球が病変部に到達しにくくなります。
神経障害を合併している場合には、ケガや感染症の痛みに気づかずに治療が遅れます。